Клиники, карантин и телемедицина

«Удалось ли частной медицине адаптироваться к работе в условиях пандемии?»
Лада Родчанина
Шеф-редактор probolezny.ru
Сергей Федосов, врач-хирург и руководитель крупнейшего в рунете портала с отзывами о врачах ПроДокторов, работающего с более 2600 клиник по всей России рассказывает о том, как ударил карантин по работе частных клиник, и удастся ли телемедицинским технологиям компенсировать этот ущерб.

Сергей Федосов
Статистика спада
Самые большие проблемы с посещаемостью клиник судя по нашей статистике случились в первую неделю после введения режима самоизоляции. И врачи, и пациенты сидели дома — через ПроДокторов на приём записались только 12 964 пациентов за неделю. Это в 2,5 раза меньше, чем в среднем в апреле в 2019 году. Конечно, такой ущерб не может остаться незамеченным для медицинского бизнеса. Несмотря на то, что с каждой неделей от начала карантина запись снова начала увеличиваться, по нашим данным, часть клиник полностью приостановили приём из-за карантина (к концу мая — 300 клиник из 2600). Есть и те, кто закрылся насовсем — в основном, это небольшие стоматологии.


Если сравнить количество записавшихся на приём в с 1 марта по 31 мая в 2019 году и в 2020, легко увидеть, как сильно потеряли клиентов частные клиники во время карантина. Цифры за апрель показательные — представьте, что такое для небольшой клиники не получить половину месячной прибыли?
84 клиники прервали с нами сотрудничество — среди них те, кто временно сократил рекламные бюджеты либо полностью закрыл бизнес. Некоторым клиникам нечем платить зарплату сотрудникам и арендную плату.


Клиник, которые закрылись насовсем, не так много. В основном перестали работать только конкретные сферы или отделения внутри больших клиник: стоматология, хирургия, имплантология, косметология. Частные стоматологии стали принимать только по экстренным случаям. Временно закрыться пришлось некоторым центрам МРТ и реабилитационным центрам.
С какими проблемами столкнулись клиники
Помимо снижения потока пациентов и прибыли основных проблем, с которыми столкнулись клиники, несколько:

  • запрещены плановые операции и профилактические осмотры. Очень много услуг попадает в эти категории. Из-за этого пострадали хронические больные;

  • даже если клиники решили выезжать на дом к пациентам, не всем врачам хватало защитных костюмов. Цены на все расходники повысились — на лекарства, СИЗ, дезинфицирующие средства, антисептики, бесконтактные термометры. В какие-то моменты цены повышались на 1000-2000%. Даже если клиники были готовы выделить на это средства, они столкнулись с задержками в поставках из-за высокого спроса;

  • инфекционисты, которые совмещали работу в частных клиниках и госклиниках, ушли работать с коронавирусом напрямую. Многие врачи других специализаций, которые совмещали работу, полностью отменили прием. В некоторых городах местные власти заставили врачей подписать документы о том, что они не имеют права работать по совместительству в частных клиниках. Те, кому не запретили совмещать, работали в государственных клиниках на износ, и принимать пациентов в частных уже не могли физически;

  • в регионах, где был введён строгий карантин, сотрудники клиник столкнулись с задержкой в получении пропусков для проезда на работу;

  • некоторые региональные клиники сократили график в связи с отсутствием междугороднего сообщения и проблемами по доставке биоматериала до лабораторий — им нет смысла пока что работать как раньше.

Отдельно стоит сказать об онлайн-консультациях и попытках перейти на телемедицину. Чтобы быстро подстроиться под новые условия взаимодействия с пациентом, нужно было оснастить кабинеты необходимым оборудованием для ведения онлайн-консультаций (микрофон, камера), решить вопрос программного обеспечения для ведения таких консультаций и освоиться в нем, обучить врачей и операторов. Оказалось, что далеко не все врачи «дружат» с техникой и «гибки» – то есть готовы подстраиваться под новые условия. В итоге клиник, которые смогли полноценно перейти на такую работу, оказалось очень немного.


В общем, проблемы очевидны: временно закрылись небольшие стоматологии, все пострадали от потери прибыли, затраты на защитные средства сильно возросли. Новичков в сфере обслуживания на дому оказалось немного — в основном так работают во время карантина те, кто делал это и ранее. И вместе с тем, эпидемия и все связанные сложности сделали клиники гораздо клиентоориентированнее и терпимее к пациентам.


У кого-то возникли проблемы с введением мер безопасности и проверками. В Перми и Москве были тайные проверки Роспотребнадзора — проверяющие ходили по клиникам и спрашивали клиентов, по какому поводу они пришли, действительно ли им необходимо посещение клиники в карантин. Открытые проверки тоже были — и далеко не везде о них предупреждали заранее. В итоге поначалу из-за этого многие боялись записывать новых пациентов.


Одна из стоматологических клиник в Калининграде столкнулась со штрафом в 200 000 рублей: проверяющие записались методом «контрольной закупки» на чистку зубов, которая не относится к неотложной помощи.


Как клиники адаптировались к работе в период карантина
Что касается графика работы, в начале у некоторых наших клиентов он менялся (особенно в Москве), но сейчас почти все вернулись к прежнему расписанию. На период низкого спроса некоторые клиники сократили часы работы или перестали работать в воскресенье.


Есть клиники, которые подошли к процессу с особой ответственностью: перед приёмом каждый их пациент заполняет анкету, его уведомляют о мерах ответственности за предоставление ложной информации о состоянии здоровья, бесконтактно замеряют температуру у каждого вошедшего.


На карантине проявился следующий тренд: клиники стали проводить бесплатные онлайн-консультации, увеличили активности в социальных сетях и прямых эфиров с врачами.


Помимо введения мер безопасности, клиники обзванивали пациентов с хроническими заболеваниями, узнавали о самочувствии и ввели доставку препаратов из аптеки. Появились повторные консультации на дообследование в режиме онлайн. В Москве клиники сделали услуги бесплатной консультации терапевтов и педиатров в своем приложении.


Выезды врачей на дом у многих были всегда, но клиника из Перми, например, добавила возможность вызвать на дом узких специалистов. Некоторые клиники сообщили, что не могут назвать выездные услуги популярными. Другие вовсе отказались от внедрения: на приёме необходимо сложное оборудование, а для выездов нужны дополнительные защитные костюмы. По словам представителей некоторых клиник, больше всего заражений наблюдалось среди врачей, которые ездили по домам, поэтому подвергать опасности своих специалистов они не рискнули.


Почему с телемедициной на карантине не сложилось
Телемедицина в России сильно ограничена принятым в 2017 году «законом о телемедицине». Фактически, закон не открыл эру легальной телемедицины: скорее завершился период, когда она была нелегальной. Если раньше можно было консультировать онлайн фактически как угодно, так как это была «серая зона» с точки зрения законодательства, после 2017 года эта зона сузилась до замены медицинской консультации некой «информационной услугой». Так сложилось из-за большого количества довольно сложных и ресурсоемких требований к врачам и пациентам: запрет на удалённую постановку диагноза и назначение лечения, обязательная регистрация пациента на госуслугах, необходимость получить электронную цифровую подпись каждому врачу, проведение телемедицинских консультаций только в стенах клиники в рабочее время.


Первичный телемедицинский приём был запрещен — теперь возможно только динамическое наблюдение доктором тех пациентов, которых он видел на очном приеме ранее. Здесь будет уместно вспомнить опыт, который имеют многие из нас в роли пациентов: после приема мы просим вотсап доктора «на всякий случай». Вот вам и повторные приемы по телемедицине — оказывается, в жизни так всё работает уже лет десять.


Тем не менее, такие консультации в мессенджере замкнуты напрямую на врачей и к клиникам не имеют обычно никакого отношения. Часть врачей отвечает на вопросы пациентов бесплатно, часть устанавливает какие-то «таксы». Важно лишь то, что клинике сложно встроиться в уже сложившуюся цепочку передачи информации от врачей пациентам: официальные услуги будут стоить дороже как минимум из-за налогов, а никакой дополнительной ценности (кроме той, которую создает врач) для пациента клиники придумать пока не смогли.


И последний гвоздик в крышку виртуального гробика телемедицины: пациенты пока не готовы платить клиникам за повторную телемедицину: нет культуры оформлять "подписку" на медицинские услуги, как за доступ к онлайн-кинотеатрам, к примеру. Пациенты не понимают ценность консультаций, за которые можно заплатить и пользоваться какой-то период времени — морально проще приехать в клинику и отдать деньги за каждый приём врача. Альтернативный вариант старта телемедицины — включение её в тарифы ОМС и предоставление частным клиникам доступа к этим тарифам выглядит еще более фантастичным, чем вариант с подпиской.


Конечно, эпидемия коронавируса должна была подтолкнуть здравоохранение к телемедицине... Однако на мой взгляд сильного толчка не получилось. В государственном секторе не было запроса на такой формат работы: зачем перестраивать уже работающую систему, тем более что в ОМС и тарифов под телемедицину толком-то нет. В частном секторе сложилась двоякая ситуация: та часть, что смогла продолжить работу в условиях карантина и пробовала развивать эту сферу, столкнулась с тем, что и врачей, и пациентов надо готовить к этому заранее: даже за несколько недель перестроить процессы очень сложно. Врачам нужно было научиться работать в нетипичных условиях, когда всю информацию сообщает пациент, который не всегда понимает что важно, а что нет. К тому же, пациентам нужно разъяснять ограничения такого приёма: невозможность поставить диагноз и назначить лечение, да и в целом должно пройти время, чтобы появилось доверие к такому способу коммуникации с доктором.


Однако есть примеры успешного внедрения телемедицины в работу клиник — например, главврач одной из клиник в Москве со «звездным составом» врачей, сообщал в фейсбуке, что за счет телемедицины смог еще в апреле удержаться в рамках прибыльности. Сложно сказать, что в данном случае послужило решающим фактором успеха. Но стоит учитывать, что стоимость приема в этой клинике примерно в 2-3 раза выше, чем в среднем по рынку.


Какие существуют ограничения у телемедицинского приёма
Честно говоря, я могу понять почему Минздрав пролоббировал закон о телемедицине именно в такой форме — с жесткими ограничениями. Что такое телемедицина? Коммуникация между врачом и пациентом в чистом виде: текстовая, аудио- или видео. У врача нет возможности осмотреть, пальпировать, аускультировать. Нет возможности провести срочную инструментальную и лабораторную диагностику. Нет возможности пойти к коллеге и посоветоваться. Если нет видео, то у врача нет возможности считать эмоции пациента, отреагировать на них, вовремя задать уточняющий вопрос. Да и сами пациенты не так подробно рассказывают о проблеме — не видят признаков «активного слушания» от врача. По данным Лиги защитников пациентов, одна из важных причин получения негативного опыта на приёме — это неэтичное поведение врача, грубость, нежелание отвечать на вопросы и объяснять риски. То есть, недостаток навыков медицинской коммуникации у врача, которые в условиях удалённого общения могут проявится ярче.


Поэтому мы решили вовлечь врачей в тему профессиональных коммуникаций с пациентом и открыли онлайн-курс по медкоммуникациям — теперь любой доктор, зарегистрированный на ПроДокторов, может получить доступ к нему бесплатный доступ. Курс «Как эффективно общаться с пациентами» разработан практикующими врача-онкологами Ростиславом Павловым и Максимом Котовым (члена Европейского общества по общению с пациентами — EACH).

Будет ли телемедицина актуальной после карантина
За столь короткий срок ожидать развития каких-либо стартапов с нуля не приходится, поэтому речь может идти только об адаптации имеющихся решений. Но даже таких изменений практически нет. Дело в том, что за рубежом телемедицина давно получает инвестиции и пытается развиваться — и вот теперь наконец-таки пришел её звездный час. COVID-19 смягчил (в некоторых случаях вообще устранил) два основных лимитирующих фактора развития зарубежных телемедицинских сервисов: законодательные ограничения и неготовность пациентов платить за онлайн-консультацию полную стоимость офлайн-приема. Сейчас пациенты не могут выйти из дома, так что готовы заплатить за возможность проконсультироваться у врача хотя бы онлайн. В России же этого не происходит и из-за привычек пациентов, и из-за неготовности коммуницировать в таком формате самих врачей.


С телемедицинскими стартапами есть ещё одна проблема — они не всегда учитывают реальные потребности сектора. Есть забавный кейс: один из стартапов в области цифрового здравоохранения предложил устанавливать в палаты больных ковидом камеры и выводить изображение на медицинский пульт в чистую зону. Странно, что для этого вообще нужен стартап — когда я работал хирургом, все реанимационные палаты уже были оснащены IP-камерами, которые транслировали изображение в общебольничную сеть.


Теоретически пандемия должна была актуализировать телемедицину в России, но этого не произошло. Причина проста: основной заказчик здравоохранения в нашей стране — это государство, а оно в лице Минздрава не готово использовать телемед. Нет понимания технологии, нет обученных медиков, и, самое главное, нет тарифов в ОМС. Так уж устроено наше здравоохранение, что если нет тарифа, то нет и смысла в оказании такого вида медицинской помощи. Да и вообще, зайдите в типичную поликлинику за пределами МКАД... С помощью каких ресурсов врачи там будут осваивать телемедицину? И главный вопрос — зачем они будут это делать? Так как ответа на эти вопросы нет, то и никакого повсеместного внедрения после карантина ждать не стоит.

Если остались вопросы, пожалуйста, свяжитесь с нами. Мы хотим помочь!
+7 (918) 990-17-22
pr@prodoctorov.ru